考生毕业就读高校负责填写：
| 考生姓名 | 性别 | 出生 年月 | |||
| 身份证号 | 专科报名号 | ||||
| 家庭地址 | 邮编 | ||||
| 联系电话 | 手机号码 | ||||
| 就读学校 | 专业名称 | ||||
| 入学时间 | 毕业时间 | ||||
考生就读高校招办负责人签名： 2014年 月 日 | 考生就读高校分管领导签名： 学校盖章 2014年 月 日 | ||||
| 备 注 | |||||
招生院校招办审核意见： 招办负责人签名 2014年 月 日 | 招生院校审核意见： 分管领导签名 学校盖章 2014年 月 日 | |
| 备 注 | ||
注：专科考生报名时未取得毕业证书者，确认时须持此证明。考生录取后入学报到时必须持有经教育部审定核准的国民教育系列高等学校、高等教育自学考试机构颁发的专科毕业证书或以上证书，否则不能进行新生学籍电子注册并将被取消入学资格。
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